中暑傷亡 意外險理賠爭議多

【文/朱家儒,現代保險健康理財電子日報, 2014.07.17】

國健署最新統計，七月初至今短短兩周，全台因熱傷害急診就醫人數達451人，壽險業者表示，住院醫療示範條款5月1日修正後，實支實付醫療險改為根據實際醫療費用給付急診保險金，日額型醫療險則大多取消急診、救護車給付，但5月1日前購買醫療險的民眾不受影響，因熱傷害或其他急症經救護車送急診就醫，只要符合保單條款規定，依然可申請急診保險金。

至於傷害險及傷害醫療險是否理賠中暑就醫的費用，業界就有較多爭議，保險公司一般認定中暑致死非屬意外事故，但經法院多次不同見解的判決後，部分業者討論後願意放寬標準。

壽險業者表示，單純因天熱中暑引起多重器官衰竭，符合意外險保單條款定義的「非由疾病引起之外來突發事故」，根據「主力近因原則」歸為意外事故並無疑議，但患有心血管、腎臟等慢性疾病的民眾在高溫下比一般人容易中暑，甚至死亡，換句話說，如果中暑死亡原因與身體健康因素有關，即不符合意外事故的定義，傷害險及傷害醫療險通常會拒賠。

須注意的是，若因中暑失去意識或因此摔倒造成身體擦撞傷送醫治療，醫師通常以中暑的「疾病」症狀如昏眩、橫紋肌溶解症、急性腎衰竭等開立診斷書，保險公司也會根據診斷書主張被保險人是因為疾病失去意識，才導致身體擦撞傷，而拒賠傷害醫療保險金。