文●許伊婷

 

去（二○一八）年十二月，立法委員提出「鼻部未缺損，嗅覺喪失」在勞保、強制險會理賠，但學保、傷害保險卻不賠，不同保險在失能理賠上不同調，建議金管會修正「傷害保險單示範條款」。

 

今年六月二十一日金管會公布修正傷害保險單部分示範條款，在失能保險金給付標準，新增「鼻未缺損、但鼻機能永久顯著障害者」為十一級失能，給付比例五％，敲定明年一月一日上路。

 

過去確實有民眾因為鼻部失能爭議，投訴消保機關，躍上新聞版面。

 

女學生車禍後聞不到瓦斯 學保不賠 於法合理！

二○一五年，陳姓女學生在家煮泡麵吃，沒注意到瓦斯火熄滅，造成整個家裡都是瓦斯味，所幸哥哥聞到趕緊將瓦斯關上，並斥責「妳想害死全家嗎？這麼臭的味道都沒聞到？」但，陳女真的沒有聞到。

 

原來陳女一年前的一場車禍重傷頭部，導致掌管嗅覺的腦神經壞死，所以鼻子完全聞不到味道，對香、臭沒有反應，才會沒聞到瓦斯味。

 

而這件事會引起社會關注，是因為陳父事後向學校申請學生保險，按第九級殘廢（現稱失能）「鼻部缺損，致其機能永久遺存顯著障害者」申請理賠二十萬元殘廢補助，卻遭拒。

 

嗅覺喪失但鼻部未缺損 不在示範條款失能範圍

嗅覺喪失的保險理賠爭議不只這起，之前曾發生一起明明已獲得評議中心評議應予理賠，但保險公司不接受評議決定，雙方告上法院，到了法院卻判保險公司不用賠的案例。

 

在雲林麥寮六輕工作的廖先生，二○一四年十一月一日下班途中與連結貨車發生車禍，造成顱內出血，事後嗅覺開始出現異常，治療十個月後，接受核磁共振檢查，確診為喪失嗅覺。

 

麥寮六輕有幫廖先生投保三百萬元團體傷害險，廖先生自己也有投保一張死殘一○五萬元的個人傷害險。廖先生對照保單殘廢等級表，認為嗅覺喪失為鼻部失能，二十％保額的給付金，應可請領第九級失能，但兩家保險公司卻都拒賠。

 

原因是，保險公司認為殘廢程度與保險金給付表中，在鼻部失能部分是指「殘廢程度：鼻部缺損，致其機能永久遺存顯著障害者，殘廢等級九級」，雖然廖先生嗅覺喪失符合機能永久遺存顯著障害，但鼻部確定無任何缺損，依殘廢等級表必須「鼻部缺損」及「機能永久遺存顯著障害」兩者均符合，保單才會理賠。

 

強制車險、勞保都賠！ 傷害險、團險卻不賠？

廖先生不解，勞保及強制車險都賠了，為什麼團險和個人傷害險卻不賠？

 

原來勞農保及強制車險針對鼻部失能給付項目有兩項，一是鼻部缺損，為十級殘，也就是只要鼻外部軟骨缺損二分之一以上，就屬第十級失能，另一就是鼻未缺損，而鼻機能遺存顯著失能者，為十三級殘。

 

但傷害保險單適用的殘廢（失能）程度表，比勞農保及強制車險的項目少且較嚴格，在鼻部部分，必須鼻部缺損且機能喪失二種情況都符合，才可理賠。

 

拿出應理賠評議書 法院：無法拘束判決

廖男在提出告訴前，已先到評議中心申請評議，當時評議中心認為保險公司應補償廖先生嗅覺障害殘廢保險金，評議書所列理由：「申請人係神經性嗅覺喪失已不可回復，且可能係因頭部外傷顱內出血導致嗅覺神經受損，與交通事故有因果關係存在，故雖無鼻軟骨缺失情形，但經考量上情，及勞工保險失能給付標準亦將『鼻未缺損，而鼻機能遺存顯著失能者』列為障害項目，本中心為保護金融消費者，弭平金融消費爭議……認為相對人應補償申請人殘廢保險金」，評議中心認為保險公司應該賠付。

 

但保險公司不接受評議決定，因此雙方走上法院。

 

廖先生雖以評議中心評議書力爭權益，但一、二審法官皆認為，評議書未經過嚴格證據調查，不能當作一項判斷，更不能以此拘束法院的裁決，最後判保險公司不需理賠，全案不得再上訴。（臺灣高等法院臺南分院民事判決一○七年度保險上易字第二號）

來源:現代保險雜誌